Um percurso para a Psiquiatria – em atenção ao dia do psiquiatra no calendário brasileiro

Dr. Sander Fridman

Dr. Sander Fridman é doutor em psiquiatria pela UFRJ, ex-diretor científico do Serviço de Doenças Afetivas da Santa Casa de Poa, ex-responsável pelo Serviço de Depressões do CM Adventista de Botafogo/RJ.

* Para atendimento em Capão da Canoa ligue: 3665-2487, em Osório:  3663-2755.

O Dia 13 de Agosto foi assim definido pela Associação Brasileira de Psiquiatria como o Dia Nacional do Psiquiatra, em comemoração à data de sua fundação. Em atenção a este dia refletimos ligeiramente sobre o percurso e a evolução da identidade, dos métodos, dos campos de estudo e das práticas profissionais ligadas à psiquiatria.

Comumente relegada a uma posição menos nobre entre as práticas médicas, contaminada pelo desprezo comum das mentes rudes aos sofrimentos emocionais e seus paciente, seu objeto de estudo e dedicação, a psiquiatria, como especialidade médica distinta e reconhecida, e com cátedra especializada em um curso de medicina prestigioso, nasceu em 1803, na então Universidade de Halle – Alta Saxônia, e, em seguida, no Curso de Medicina, por ele estruturado, na então nascente Universidade de Berlin – Humboldt (1808), de iniciativa do médico, fisiologista, neuroanatomista, cientista, filósofo, teólogo, professor e editor Johann Christian Reil, autor mais influente na área da psiquiatria antes de Sigmund Freud.

Ao propor a nova especialidade médica, em acréscimo às duas únicas de então, Farmacologia e Cirurgia, Reil propôs que, entre os médicos a serem admitidos nesta especialidade, somente os melhores fossem aceitos.

Sua obra, atualizando os estudos dos grandes filósofos, destacou o papel dos distúrbios da razão como causa de sofrimentos mentais e físicos (por exemplo, no caso da “febre de origem nervosa”), e a inter-relação entre o funcionamento da mente e os estados e disfunções fisiológicas – nada mais atual.

Os fundamentos da prática psiquiátrica moderna, no entanto, ao contrário do que muitos ainda parecem pensar em relação a Freud, não são obra de um pequeno punhado de autores, muito menos de um único patriarca de que todos seriamos seguidores, como numa religião ou seita. Nem assim pretendeu Freud em seus escritos científicos, em contraste, talvez, com sua política profissional.

Considerando apenas a tradição de estudos que precedeu Reil, com enfoque em patologia psiquiátrica, merecem citação, entre outros, escritos babilônicos da época do primeiro império (cerca de 3700 anos atrás!), com descrições e teorizações sobre a melancolia e o suicídio, vistos como algo que se abatia sobre o sujeito, independente de sua personalidade ou desejo; o Papiro de _________, egípcio (cerca de 2500 anos), que descrevia intervenções neurocirúrgicas (trepanações) para o tratamento dos distúrbios “espirituais” (psiquiátricos); Hipócrates – pai da medicina – cerca de 2400 anos atrás, que nos legou estudos sobre mania, melancolia, epilepsia e outros. E assim sucessivamente devemos nosso conhecimento psiquiátrico atual a Platão, Aristóteles, Teofrastus, Galeno, Avicena, Lutero, Zacchia, Sydenham, Condillac, De Lacroix, Cullen, Prichard, Pinel, Esquirol.
Reil escreveu sobre a importância das intervenções psiquiátricas no tratamento dos sofrimentos mentais e defendeu o fim da “eutanásia” dos doentes mentais – comum na época – e seu tratamento de modo e em estrutura apropriada.

Depois de Reil, importantes construtores da era clássica da psiquiatria se sucederam, entre eles, Morel, Kahlbaum, Hecker, Lombroso, Clouston, Émile Kraepelin, Alzheimer, Bleuler, Kurt Schneider, Karl Jaspers, Sigmund Freud, Leo Kanner e tantos outros.

O número autores e visões sobre a matéria psiquiátrica ao longo de milhares de anos, muitos dos quais seguem atuais e constantemente revisitados, dá testemunho da complexidade do campo, das dificuldades para a formação de profissionais aptos para bem ajudar seus pacientes e críticos em relação ao fundamento de suas práticas.

Me arrisco a colocar entre os clássicos da psiquiatria Robert Spitzer e Jean Edincott, de do lado de cá, e John Keneth Wing, do lado de lá do oceano atlântico. Estes deram origem à pesquisa sistemática em psiquiatria, capacitando os cientistas a produzirem diagnósticos psiquiátricos confiáveis, por meio de critérios operacionais testados, e que permitissem que um número maior de avaliadores concordassem entre si sobre como agrupar diferentes pacientes com problemas psiquiátricos semelhantes. Sem isso não seria possível estudar sintomas e desordens mentais, empregando a ciência empírica e a estatística, e assim dar conta da variabilidade típica dos sintomas quando manifestos em diferentes pessoas e povos.

E, principalmente, não seriamos capazes de saber ao certo se as observações realizadas em um ou alguns pacientes, por algum pesquisador, seriam ou não aplicáveis ao problema da pessoa que vem buscar ajuda – a questão da generalizabilidade do conhecimento produzido a cada paciente em particular, que começou então a ser enfrentada de modo sistemático.

É este o marco do nascimento da ciência psiquiátrica moderna, mesmo que as bases das principais hipóteses neurocientíficas já tivessem sido apresentadas pelos clássicos. A partir desta atitude fundamental, e das pesquisas destes pesquisadores surgiram os instrumentos para diagnósticos psiquiátricos confiáveis (SADS e CATEGO) e as classificações diagnósticas modernas – RDC, DSM III ao 5, e CID 8 ao 10 (em especial em sua versão para pesquisas).

Hoje a psiquiatria tem sido construída menos por grandes autores, e mais por grandes estudos. A partir do advento do DSM III, deu-se o início a “pesquisa normal” em psiquiatria, que permitiu o teste de hipóteses e a descrição de fenômenos em escala “industrial”. As classificações internacional e americana aproximaram-se muito, primeiro a internacional, a assemelhar-se ao espírito psicometrista da norteamericana (CID10), e depois o DSM 5, a destacar os fundamentos neurocientíficos dos transtornos mentais, num movimento de distanciamento da postura ateórica fundamental das definições nosológicas que prevaleceram na linguagem psicopatológica desde os anos ´80.

A busca em títulos de artigos científicos da expressão “Angina Pectoris” encontrou 885 contra 3164 artigos com a expressão “Depressão Maior”, em revistas científicas internacionais de boa qualidade indexadas nos últimos 10 anos na plataforma “pubmed.com”. Ao procurarmos por artigos científicos que têm a expressão condensada “depressão”, alcançamos a marca de 47.975 artigos (até a data de hoje – 12/08/2019).

Embora o termo “depressão” possa referir-se a um efeito fisiológico mensurável qualquer, dos 30 artigos indexados mais recentes que empregaram esta expressão no título, apenas 4 não se referiam a sintomas do humor, sugerindo que em 10 anos cerca de 48000 artigos científicos psiquiátricos foram publicados apenas na área das depressões.

Isto deveria ser suficiente para estabelecer um distanciamento conveniente da psiquiatria com as humanidades, ou “ciências soft” (como a sociologia, a filosofia, a psicanálise), e reabilitá-la, definitivamente para o panteão das ciências médicas de base científica – indutivas, observacionais, “objetivas”, mensuráveis.

Infelizmente, a separação entre a psiquiatria e as demais áreas médicas, juntamente com a discriminação da psiquiatria, que ainda não é comumente bem-vinda em muitos hospitais gerais do Brasil, segue a afligir pacientes e a prejudicar o bom atendimento trans-disciplinar exigidos de todo atendimento de saúde competente.

Estudos têm indicado que cerca de 44% dos pacientes internados em hospitais gerais são portadores de patologia psiquiátrica concomitante que, sem o devido e oportuno tratamento especializado, modificam para pior o prognóstico das próprias doenças físicas. Felizmente, já não é o que mais se observa em centros avançados e em muitos hospitais escola.

Mesmo assim, são poucos ainda os profissionais psiquiátricos adequadamente capacitados para o atendimento dos sintomas mentais de pacientes com problemas médicos gerais, seja no sentido de identificar os quadros psico-orgânicos em curso, seja no sentido de escolher as abordagens e intervenções mais eficazes e seguras nestes casos.

Os avanços da psiquiatria hoje navegam por muitos mares: das neurociências, em nível molecular, na pesquisa de neurotransmissores, ativação ou inativação de gens, nutrologia e toxicologia, processos inflamatórios cerebrais, síntese e testes de novas moléculas com potencial terapêutico, identificação de genes associados a uma resposta diferenciada do pacientes a medicamentos específicos; procedimentos experimentais usando modelos animais das psicopatologias humanas; prevalência e incidência de transtornos físicos em condições mentais e vice-versa; busca de grupos e fatores de risco para o adoecimento mental e suas complicações, em estudos epidemiológicos; pesquisas de fatores modificadores da qualidade de vida, produtividade e integração social de pacientes portadores de transtornos mentais, não apenas por meio de medicamentos; avanços no manejo dos familiares de doentes mentais, estratégias familiares de ajuda e fatores familiares preditivos de prognóstico dos pacientes; o campo das estratégias de intervenção psicoterápica individuais, grupais e familiares, incluídas aqui diferentes tradições em pesquisa psicoterápica – psicanálise, psicoterapia de orientação analítica, variadas abordagens em psicoterapias cognitivas (Beck, Elis, Meichenbaum, Seligman, etc); hipnose moderna (Hilton Erickson e outros); novos ou renovados campos de estudo sobre intervenções psicofisiológicas eficazes em psiquiatria (neuroestimulação / neuromodulação) – estimulação magnética transcraniana, eletroconvulsoterapia, estimulação transcraniana por corrente contínua; intervenções fitoterápicas, nutrológicas, sobre o estilo de vida; novas intervenções farmacológicas com efeitos ultra-rápidos.

Ou seja, ao que parece, Joseph Christian Reil estava certo ao predizer que os candidatos ideais para exercerem a especialidade psiquiátrica seriam aqueles que se dispusessem, e tivessem as condições intelectuais e morais para ir muito mais longe, abrangendo métodos, técnicas e leituras as mais amplas e críticas possíveis, além de uma especial sensibilidade e autoconsciência necessárias para ouvir, observar, interagir e compreender, humana e tecnicamente, pacientes e suas famílias em condições psicossociais comumente longe das ideais para se fazerem compreender e ajudar.

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